O
juiz da 9ª Vara Cível de Natal, Mádson Ottoni de Almeida Rodrigues, deter minou
a ASL (Assistência à Saúde Ltda. - AMIL), a arcar com todas as despesas
decorrentes do tratamento do quadro de Acidente Vascular Cerebral de um de seus
clientes, devendo autorizar, em definitivo, os procedimentos médicos e
hospitalares necessários ao tratamento da enfermidade do paciente.
Segundo
consta nos autos, o paciente sofreu três AVCs, sendo-lhe prescrito um exame
cateterismo para verificar a possibilidade da realização de uma angioplastia,
procedimento negado pelo plano de saúde. Apesar da urgência do caso - não foi
autorizada a internação ou qualquer outra despesa decorrente do tratamento do
mal súbito, pois o plano de saúde dele estava cumprindo carência e que só
cobririam as primeiras 12 horas de atendimento na urgência.
Indignado
com a situação o cliente ajuizou uma ação para determinar que o plano de saúde
cumpra o contrato firmado entre as partes, abstendo-se de exigir lapso temporal
superior a 24 horas para a cobertura de urgência e emergência, devendo ser
obrigado, ainda, a cobrir todo e qualquer tratamento do autor, desde a data do
primeiro AVC, inclusive reembolsando as despesas médico-hospitalares ocorridas
a partir de 30 de março de 2007, sob pena de multa diária de R$ 10 mil.
A
tese de defesa do plano de saúde é no sentido de que, no ato da celebração do
contrato, o paciente já apresentava um passado de CVI (comunicação
interventricular), doença congênita, configurando a hipótese de doença
preexistente, tendo informado na declaração de saúde ser portador de doenças
nas veias e artérias (varizes). Ressalta, ainda, em prol de sua defesa, que a
negativa de autorização se deu em face do não cumprimento da carência
contratual de 180 dias e 720 dias para a realização de exames, cirurgias e
internação.
“No
tocante à alegação de doença preexistente, caberia ao plano de saúde comprovar
não somente a existência da patologia, mas também a intenção do usuário em
fraudar o plano de saúde. A preexistência somente é aceitável na ocorrência de
exame prévio de saúde realizado na pessoa do usuário/beneficiário no momento da
adesão ao plano. Se não o fez, conforme se verifica nos autos, o entendimento é
no sentido de que o plano demandado aceitou a informação do aderente, devendo
arcar, portanto, com os ônus decorrentes dessa aceitação”, destacou juiz em sua
decisão.
Ainda
segundo Mádson Ottoni , considerando tratar-se de caso de urgência/emergência,
deverá o plano de saúde arcar com todas as despesas decorrentes dos AVCs
sofridos pelo autor. “(...)diante do reconhecimento, nesta sentença, da
ilegalidade praticada pelo plano de saúde demandado/reconvinte, não procede o
pedido formulado em sede de reconvenção, consistente na declaração de
inexistência de ato ilícito, bem assim na condenação do autor/reconvindo ao
ressarcimento do montante de R$ 34.302,98, além das demais despesas suportadas
pela parte reconvinte até o julgamento da lide, determinou o juiz.
Processo
nº: 0209376-50.2007.8.20.0001
Fonte:
Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte
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